En las personas con estreñimiento, determinados síntomas y características son motivo de preocupación. Se incluyen los siguientes:

• Abdomen hinchado, distendido

• Vómitos

• Sangre en las heces

• Pérdida de peso

• En los ancianos, estreñimiento grave de nueva aparición o que empeora

Las personas que presentan signos de alarma deben ver a un médico de inmediato, a menos que los únicos signos de alarma sean pérdida de peso y/o estreñimiento de nueva aparición en personas mayores. En tales casos, un retraso de 1 semana como máximo no es perjudicial.

Las personas que sufren estreñimiento pero no presentan signos de alarma deben llamar a su médico, quien puede ayudar a decidir la rapidez con que necesitan ser visitados. Según el resto de los síntomas y las enfermedades previas conocidas, el médico puede programar una visita para los próximos días o bien puede simplemente recomendar cambios en la dieta y/o el uso de un laxante suave.

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa del estreñimiento y las pruebas que pueden ser necesarias (véase la tabla Algunas causas y características del estreñimiento).

Durante la anamnesis, el médico pregunta sobre lo siguiente:

• Frecuencia y consistencia de las deposiciones, así como sobre la necesidad de forzar o utilizar maniobras durante la defecación (como empujar en el área entre el escroto o la vagina y el ano [perineo])

• Sensación de evacuación incompleta

• Satisfacción después de defecar, así como con qué frecuencia y durante cuánto tiempo se han utilizado laxantes o enemas

• Dieta y nivel de actividad física, en especial cualquier cambio en estos factores

• Uso de medicamentos con receta y de venta libre (en especial los que se sabe que causan estreñimiento como los opiáceos)

El médico también pregunta sobre la existencia de síntomas de trastornos metabólicos (como el hipotiroidismo y la diabetes) y neurológicos (como una lesión de la médula espinal).

Durante la exploración física, el médico observa lo siguiente:

• La existencia de signos que indican enfermedad que afecta a todo el organismo (enfermedad sistémica), como pérdida de peso, fiebre y atrofia del los músculos y el tejido graso (caquexia)

• El abdomen, para determinar si existe distensión o alguna masa

• El recto, para la detección de fisuras, hemorroides, sangre o masas (incluyendo la retención fecal), además del tono muscular y la sensación anales

La necesidad de realizar pruebas complementarias depende de los antecedentes clínicos y la exploración física, en particular si hay signos de alarma. Cuando la causa del estreñimiento es clara (por ejemplo, debido a fármacos, lesiones o reposo en cama), se suelen tratar los síntomas sin la realización de pruebas.

A las personas con síntomas de obstrucción intestinal se les realiza una radiografía abdominal, y posiblemente una tomografía computarizada (TC). En la mayoría de los casos en que no queda clara la causa de los síntomas o bien estos no se alivian con el tratamiento, deben hacerse pruebas diagnósticas. Por lo general se indica una colonoscopia (para detectar cáncer) y análisis de sangre para verificar si hay hipotiroidismo o niveles altos de calcio en sangre (hipercalcemia).

Cuando los resultados de las pruebas iniciales son normales pero los síntomas no se alivian con el tratamiento se suelen indicar pruebas adicionales. Si el principal síntoma es la dificultad en la defecación, los médicos miden la presión en el interior del ano y el recto (lo que se denomina manometría anorrectal). Si el síntoma principal es la defecación poco frecuente, los médicos miden el tiempo que tardan las heces en salir de los intestinos haciendo que las personas afectadas traguen objetos pequeños y ligeramente radiactivos que pueden rastrearse con un escáner (un tipo de gammagrafía) o traguen una cápsula de motilidad inalámbrica que se controla durante varios días.

Es necesario ingerir suficiente fibra en la dieta (por lo general de 15 a 20 gramos diarios) para garantizar un volumen adecuado de las heces. Las verduras, las frutas y el salvado son fuentes excelentes de fibra. Muchas personas consideran beneficioso añadir dos o tres cucharaditas de salvado sin refinar en los cereales con alto contenido de fibra, o comer fruta dos o tres veces al día. Para que esto resulte eficaz, la fibra debe acompañarse de la ingestión de abundante líquido.

Es necesario introducir cambios en el estilo de vida. Por ejemplo, se debe intentar evacuar a la misma hora cada día, preferiblemente de 15 a 45 minutos después del desayuno, porque ingerir alimentos estimula el tránsito en el colon. Los supositorios de glicerina también pueden favorecer las evacuaciones intestinales regulares y tranquilas.

El médico explica a la persona con estreñimiento por qué la dieta y la modificación del estilo de vida son importantes en el tratamiento de este trastorno. También explica que no es necesario evacuar diariamente, que se debe dar al intestino la oportunidad de funcionar y que el uso frecuente de laxantes o enemas (más de una vez cada 3 días) niega al intestino esa oportunidad. Las personas que sufren trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) reciben tratamiento para dicho trastorno.

Las personas que presentan defecación disinérgica pueden necesitar acudir a terapeutas especializados para el entrenamiento de la biorretroalimentación.

Algunos laxantes son seguros para su uso a largo plazo. Otros laxantes deben usarse solo ocasionalmente. Algunos laxantes son eficaces para prevenir el estreñimiento, y otros para tratarlo. Existen varias clases de laxantes, como las siguientes (véase también tabla Sustancias utilizadas para prevenir o tratar el estreñimiento):

• Formadores de masa

• Emolientes

• Agentes osmóticos

• Estimulantes

• Receptores piáceos mu

Los formadores de masa, como el salvado y la ispágula (que también se encuentra en la fibra de muchas verduras), aumentan la masa de las heces y absorben agua. El incremento de volumen consiguiente estimula las contracciones naturales del intestino y las heces que contienen más agua son más blandas y más fáciles de expulsar. Los formadores de masa actúan de manera lenta y suave, y están entre los métodos más inocuos para estimular las deposiciones regulares. Estas sustancias se toman al principio en pequeñas cantidades y se incrementa la dosis de modo gradual hasta que se consigue la regularidad. Las personas que utilizan laxantes formadores de masa deben beber siempre abundante cantidad de líquido. Estos laxantes pueden causar problemas al aumentar los gases (flatulencia) y la hinchazón abdominal.

Los emolientes, como el docusato y el aceite mineral, ablandan lentamente las heces, lo que facilita su evacuación. Además, el ligero incremento de volumen que se produce con estos laxativos estimula las contracciones naturales del intestino grueso, permitiendo así una evacuación más fácil. Sin embargo, algunas personas experimentan una sensación desagradable a causa de la textura blanda de las heces. Los emolientes se reservan mejor para las personas que tienen que evitar esfuerzos, como las que tienen hemorroides o las que se han sometido recientemente a una intervención de cirugía abdominal.

Los agentes osmóticos atraen grandes cantidades de agua al intestino grueso, de modo que las heces se ablandan y se sueltan. El exceso de líquido también tensa las paredes del intestino grueso, estimulando las contracciones. Estos laxantes consisten en sales o azúcares poco absorbibles. Pueden causar retención de líquido en personas que padecen enfermedades renales o insuficiencia cardíaca, en especial cuando se administran en dosis grandes o frecuentes.

En general, los agentes osmóticos son razonablemente inocuos, incluso cuando se utilizan con regularidad. Sin embargo, los que contienen magnesio y fosfatos son parcialmente absorbidos en el torrente sanguíneo y pueden ser perjudiciales para las personas de edad avanzada, las que padecen insuficiencia renal o una nefropatía, y las que toman medicamentos que afectan la función renal (como los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA] y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA-II]). Aunque sucede en muy pocos casos, algunas personas han desarrollado una insuficiencia renal por tomar laxantes con fosfato de sodio por vía oral para eliminar las heces del intestino antes de una radiografía del tubo digestivo o una colonoscopia.

Los laxantes estimulantes (como la fenolftaleína, el bisacodilo y las antraquinonas) contienen sustancias irritantes, como el sen y la cáscara sagrada. Estas sustancias estimulan las paredes del intestino grueso, haciendo que se contraigan y que muevan las heces. Son útiles para prevenir el estreñimiento cuando se están tomando fármacos que casi siempre provocan estreñimiento, como los opiáceos. Los laxantes estimulantes también suelen utilizarse para vaciar el intestino grueso antes de la realización de pruebas diagnósticas.

Administrados por vía oral, los laxantes estimulantes suelen producir una deposición semisólida a las 6 a 8 horas, pero a menudo también causan cólicos. Si se administran en forma de supositorios suelen hacer efecto entre 15 y 60 minutos después de su introducción. El uso prolongado de laxantes estimulantes puede crear depósitos anormales de un pigmento oscuro en la mucosa del intestino grueso (un trastorno denominado melanosis coli). Otros efectos adversos incluyen reacciones alérgicas y pérdida de electrólitos de la sangre. Además, el intestino grueso puede hacerse dependiente de los laxantes estimulantes, lo que lleva al llamado síndrome del intestino perezoso (colon catártico). Por consiguiente, los laxantes estimulantes solo deben utilizarse durante periodos cortos de tiempo.

El bisacodilo es un fármaco eficaz para el estreñimiento crónico. Las antraquinonas se encuentran en el sen, la cáscara sagrada, el aloe y el ruibarbo, y son componentes habituales de los laxantes herbarios y de los laxantes de venta sin receta. La lubiprostona hace que el intestino grueso secrete más fluido, lo que facilita el tránsito de las heces. Al contrario que otros laxantes estimulantes, la lubiprostona es inocua para un uso prolongado.

Los antagonistas del receptor mu-opiáceo (como metilnaltrexona, naloxegol, naldemedina y alvimopan) son fármacos que se utilizan para tratar el estreñimiento inducido por opiáceos y que no se alivia con otras medidas. Estos medicamentos están diseñados para bloquear los efectos de los opiáceos en el intestino sin afectar al alivio del dolor que proporcionan los opiáceos. Los efectos adversos más frecuentes son dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos y cefalea.

Los enemas lavan de forma mecánica el recto y la parte inferior del intestino grueso. Los enemas de poco volumen pueden comprarse en la farmacia en botellas desechables exprimibles. También pueden administrarse con una pera de goma reutilizable. Sin embargo, los enemas de poco volumen suelen ser inadecuados, especialmente en las personas mayores, cuya capacidad rectal aumenta con la edad, haciendo que el recto se distienda con mayor facilidad. Los enemas de mayor volumen se administran con una bolsa para enemas.

El agua suele ser el mejor líquido para utilizar como enema. Debe estar a temperatura ambiente o ligeramente tibia, ni caliente ni fría, y se dirige suavemente hacia el recto. (PRECAUCIÓN: demasiada fuerza es peligrosa.) A continuación se expulsa el agua y se eliminan las heces.

A veces se agregan diversas sustancias a los enemas. Los enemas preenvasados a menudo contienen pequeñas cantidades de sales, generalmente fosfatos. Otros enemas contienen pequeñas cantidades de jabón (enema jabonoso), que tiene un efecto laxante estimulante, o aceite mineral. Sin embargo, estos enemas presentan pocas ventajas sobre el agua sola.

Los enemas de gran volumen, llamados enemas colónicos, no suelen utilizarse en la práctica médica. El médico utiliza enemas colónicos en las personas con estreñimiento grave. Algunos profesionales de la medicina alternativa utilizan enemas colónicos porque creen que la limpieza del intestino grueso es beneficiosa. A menudo se añaden a los enemas colónicos té, café y otras sustancias, pero no se ha comprobado en ningún caso que tengan valor medicinal y, en cambio, pueden resultar peligrosos.

La retención fecal no puede tratarse con una modificación de la dieta ni mediante la toma de laxantes.

Se trata primero con enemas de agua corriente y a continuación enemas de pequeño volumen con soluciones preparadas comercialmente.

Si estos enemas no funcionan, las heces duras retenidas (fecalomas) deben ser extraídas por el médico o por el personal de enfermería con un dedo enguantado. Este procedimiento es doloroso, por lo que a menudo se aplica un anestésico (como lidocaína al 5% en pomada). Algunas personas necesitan sedación.